FORMULAIRE DE DEMANDE
Don, Commandite ou
Remboursement de frais d'opération
RAPPEL :
Le déposant doit être membre ou partenaire de la Caisse d'économie solidaire;
Le formulaire dûment rempli est le
seul
document recevable pour traitement;
L’information s’y retrouvant doit être précise et concise;
Renseignements généraux
Nom de l'organisme
Membre de la caisse
Oui
Non
Folio
Si non-membre, expliquez quels sont vos liens avec la Caisse (max. 2 lignes)
Résumé de la mission ou de l'activité de l’organisme (max. 5 lignes)
Adresse
Type d'incorporation
OBNL
Coopérative de travailleurs actionnaires
Coopérative de travailleurs
Coopérative de solidarité
Coopérative de consommateurs
Coopérative de producteurs
Entreprise privée
Fonds
Nombre d'administrateurs
Nombre d'employés
Personne contact
Contact
Téléphone
Courriel
Description de la demande
Type de demande
Don
Commandite
Remboursement
Montant demandé
Description détaillée du projet ou de la demande (max. 3000 car.). Si demande de remboursement de frais d'opération, indiquer le montant des frais d'opérations (ADM sur relevé de compte) et le montant des frais fixes de gestion (FIX sur relevé de compte) en plus de préciser qu'elle est la période couverte par la demande de remboursement.
Description détaillée du plan de visibilité (max. 3000 car.) (pour type de demande "Commandite")